南通市中小學(xué)生接種甲型H1N1流感疫苗
知 情 同 意 單
尊敬的各位家長(zhǎng)：
您好！目前，我市甲型H1N1流感疫情形勢(shì)嚴(yán)峻，流感病例中97%為甲型H1N1流感，并已出現(xiàn)多例重癥病例和危重癥病例。為有效應(yīng)對(duì)甲型H1N1流感的流行，保障青少年的身體健康，經(jīng)市政府同意，決定為全市中小學(xué)生接種甲型H1N1流感疫苗。
為保證您的孩子能安全順利接種到甲型H1N1流感疫苗，我們誠(chéng)摯地向您告知以下事項(xiàng)：
一、實(shí)踐證明甲型H1N1流感疫苗是安全可靠的，如果您的孩子沒有特殊情況，我們建議您的孩子放心接種疫苗。
二、甲型H1N1流感疫苗與其他疫苗一樣也有不適宜接種的人群，主要有：對(duì)雞蛋特別是卵清蛋白過敏者；患急性疾病、慢性疾病的急性發(fā)病期、感冒和發(fā)熱者；格林巴利綜合征患者；未控制的癲癇和患其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重過敏體質(zhì)者，對(duì)硫酸慶大霉素過敏者；醫(yī)生認(rèn)為不適合接種的其他人員。
三、煩請(qǐng)您在孩子接種前關(guān)照以下事項(xiàng)：接種前不要空腹和過度疲勞。在詢問診時(shí)如實(shí)詳細(xì)向醫(yī)生反映自身的身體狀況和既往疾病史，尤其是最近15天內(nèi)的身體狀況，必要時(shí)醫(yī)生可能會(huì)測(cè)體溫，并作相關(guān)檢查。接種后應(yīng)注意留觀30分鐘，當(dāng)天不要參加如打籃球、跑步等劇烈的體育運(yùn)動(dòng)。如出現(xiàn)任何不適癥狀，應(yīng)及時(shí)
謝謝您的配合和支持！
如同意接種請(qǐng)家長(zhǎng)簽字： 受種學(xué)生簽字：
如不同意接種，請(qǐng)注明原因（ ）。
詢問診醫(yī)生簽字： 接種醫(yī)生簽字：